Проблема выявления осложненного горевания в клинической практике
Т. В. Рябова
Каждый человек в своей жизни так или иначе сталкивается с переживанием утраты – гореванием. Вместе с тем велико разнообразие индивидуальных вариантов проживания этих трудных периодов жизни. При работе с конкретными клиентами, пережившими потерю, у психологов и психотерапевтов нередко возникает вопрос, насколько адаптивно протекает процесс горевания, каковы риски развития психических нарушений?
Давайте представим, например, 48-летнюю домохозяйку, которая после смерти супруга с трудом заставляет себя по утрам вставать с постели, одеваться, завтракать. Она не видит ни малейшего смысла в том, чтобы делать обычные ежедневные дела, общаться с друзьями, поэтому почти не выходит из дома и прервала контакты со многими знакомыми. У нее нет суицидальных мыслей, однако она ясно говорит о том, что жить ей незачем. Является ли реакция этой женщины на смерть супруга адаптивной, «нормальной» или выглядит преувеличенной, свидетельствующей о дезадаптации? Предположим, что прошло 4 месяца после смерти. Допустим также, что у женщины и ее мужа не было детей; в браке они состояли 24 года, из которых она ни одного дня не работала, посвятив себя ведению дома и заботам о муже; личных друзей нет – только общие с мужем знакомые. В данной ситуации, когда потеря случилась недавно и супруг являлся «проводником» женщины в социальную жизнь, ее реакция может показаться адекватной тяжести пережитой утраты. Теперь мысленно внесем в ситуацию коррективы: представим, что при той же симптоматике со времени смерти мужа прошло не 4 месяца, а 2 года, к тому же у нее была увлекательная работа, которую она теперь потеряла из-за нежелания выходить из дома, есть дети и внук, с которыми она также сократила контакты. Как можно ответить на наши вопросы в этом случае, адаптивно ли ее горевание?
Очевидно, что только по описанию симптомов (не выходит из дома, перестала общаться и т. д.) сложно сделать вывод о том, насколько тяжело состояние и неблагоприятен прогноз с точки зрения нарастания проблем. Для того чтобы более обоснованно отвечать на вопросы о тяжести и прогнозе, важно учитывать длительность состояния, интенсивность реакций, обстоятельства жизни, подробности утраты. В настоящей статье речь пойдет о том, какое горевание и почему принято считать «нормальным» («неосложненным») и в каких случаях его называют «осложненным», а также о том, как понять, с чем мы имеем дело.
Горевание – процесс приспособления человека к ситуации утраты, смерти близкого человека. В литературе, посвященной психологии горевания, оно рассматривается не столько как комплекс симптомов, сколько как процесс, имеющий закономерную динамику – начало, середину, завершение. Если в процессе горевания постепенно меняется состояние и поведение скорбящего и через некоторое время он возвращается к жизни, продуктивно включается в новые дела и глубокие отношения, то такое горевание принято называть «неосложненным», иногда – «завершенным», «разрешенным», «интегрированным», «нормальным». Горевание также может быть «осложненным», «незавершенным», если проявления горя чрезвычайно сильно выражены и/или имеют место сравнительно длительное время, приводят к социальной дезадаптации и усугубляющемуся страданию. Проблема диагностики осложненного горевания состоит в том, что, с одной стороны, трудно отделить его от медицинской патологии, прежде всего, депрессии, а с другой стороны, непросто провести границу между нормально протекающим, адекватным трагическому событию процессом и осложненным течением горевания. Если нормальное горевание – «завершенное», то как понять, нормальное ли оно, пока завершение еще не наступило?
Первые попытки описать картину нормального горевания состояли в том, чтобы описать комплекс часто встречающихся симптомов, возникающих и продолжающихся некоторое время после утраты. Классическим описанием распространенных симптомов горевания на ранних сроках утраты (т. н. «острого горевания») является описание, предложенное американским психологом немецкого происхождения Э. Линдеманном, которое он сделал на основе изучения реакций более 100 родственников людей, погибших при пожаре в развлекательном клубе в Бостоне (1944). К симптомам горевания на ранних сроках после утраты по Линдеманну относятся: соматические нарушения; фиксация на образе умершего; вина, связанная с умершим или с обстоятельствами его смерти; враждебные реакции по отношению к другим; неспособность функционировать прежним образом; проявления черт умершего в поведении горюющего (Линдеманн, 2006). Более подробно обычно встречающиеся симптомы острого горевания описал, разделив их по сферам проявления, американский психотерапевт Дж. Ворден. К проявлениям горевания в телесной сфере он отнес ощущение пустоты в желудке, напряжение («ком») в горле, напряжение («тяжесть») в области груди, сверхчувствительность к шумам, затруднение дыхания, мышечную слабость, недостаток энергии, сухость во рту. Проявления горевания в эмоциональной сфере: печаль, гнев, вина, тревога, одиночество, утомляемость, беспомощность, шок, тоска по умершему, освобождение, облегчение, опустошенность. Горевание в когнитивной сфере выражается в неверии в то, что произошло травмирующее событие, трудностях концентрации внимания, поглощенности мыслями об умершем, ощущении его присутствия, ощущении деперсонализации. В поведении реакция утраты обнаруживает себя нарушениями сна, расстройствами аппетита, рассеянным поведением, социальной изоляцией, избеганием напоминаний об умершем, «мысленным обращением к умершему», глубокими вздохами, сверхактивностью, плачем, посещением мест, связанных с умершим, ношением вещей, которые напоминают об умершем, бережным сохранением вещей, принадлежащих умершему (Worden, 2003).
